Tto srnka funguje v ubovonom prehliadai, najlepie vak vyzer v prehliadaoch podporujcich HTML 4.0 a CSS 2. Ak tate tto sprvu, v prehliada zrejme dostatone nepodporuje CSS. Strnku vidte bez pokroilejieho formtovania, ale s plne prstupnm kompletnm obsahom.

Slovensky Slovensky        English English
Utorok, 27. september 2016
 
 

Čo vieme o víruse hepatitídy C


Úvod
V priebehu posledných 15 rokov, odkedy je známy genóm vírusu hepatitídy C, sa využitím metód molekulovej biológie (rekombinantné technológie, polymerázová reťazová reakcia, monoklonové protilátky) v experimentálnej a klinickej medicíne získali rozsiahle poznatky. Týmto prístupom nadobudla problematika infekcie vírusom hepatitídy C (HCV) interdisciplinárny rozmer a predstavuje závažný medicínsky, ako aj spoločensko-ekonomický problém nielen v slovenskej populácii. V súčasnosti sa odhaduje, že vírusom hepatitídy C je infikovaných viac ako 200 miliónov obyvateľov našej planéty. 

Vírus hepatitídy C po prvýkrát naklonoval Houhghton so svojimi spolupracovníkmi v roku 1989. Je známa štruktúra vírusu, cesty prenosu infekcie, objasňujú sa imunopatogenetické mechanizmy ochorení, klinická manifestácia a diagnostické postupy. I keď doposiaľ sa nepodarilo pripraviť očkovaciu látku proti HCV, ako je to napríklad pri HBV infekcii (hepatitída B), treba zdôrazniť, že za pomerne krátke obdobie sa postupne, počas niekoľkých etáp, vyvinula moderná a efektívna liečba.

Charakteristika HCV
HCV sa zaraďuje do skupiny Flaviridae a jeho podstatnou zložkou je jednovláknitá ribonukleová kyselina, pozostávajúca z 10 000 nukleotidov. Príslušný génový produkt obsahuje 3 000 aminokyselín a delí sa posttranslačne na štrukturálne a neštrukturálne proteíny. Vírus sa vyznačuje značnou heterogenitou a na základe rozdielnej štruktúry genómu sa v súčasnosti delí do 6 základných genotypov a 50 subtypov (Simondsova klasifikácia). Charakteristickou vlastnosťou vírusu je, že mutuje a vytvára neúplné genómy vírusu, tzv. kvazispecies. Distribúcia jednotlivých genotypov má geografickú závislosť. V Európe sa najčastejšie vyskytujú genotypy 1, 2 a 3. Zistil sa vzťah medzi typom genotypu a závažnosťou chronického poškodenia pečene, resp. odpoveďou na kombinovanú liečbu interferónom alfa a ribavirínom.

Klinický obraz HCV infekcie 
HCV zaraďujeme medzi hepatotropné vírusy a najčastejšie prebieha pod obrazom hepatitídy. Akútna fáza ochorenia sa nevyznačuje špecifickou symptomatológiou (len 20 % pacientov v akútnej fáze má subikterus kože a sklér), ktorá by upozornila postihnutého jedinca na nutnosť vyhľadať lekársku starostlivosť. Inkubačná doba ochorenia je 15 -- 160 dní. Po parenterálnej infekcii sa vírus dokazuje PCR metódou už v priebehu prvých štyroch dní. Protilátková odpoveď sa začne prejavovať až po niekoľkých týždňoch infekcie. Pacienti v akútnej fáze ochorenia môžu mať zvýšené teploty, dyspeptické ťažkosti, hnačky. Priebeh ochorenia má charakter bežnej vírusovej infekcie a po niekoľkých dňoch ustupuje. Len 20 % pacientov sa v akútnej fáze vylieči spontánne. Z uvedených dôvodov len v zriedkavých prípadoch zachytíme u pacientov akútny priebeh infekcie.   Charakteristickou črtou HCV infekcie je však v 80 % prípadov prechod do chronického štádia ochorenia, čo znamená, že zápalové ochorenie pečene trvá viac ako 6 mesiacov. Podobne ako v akútnej fáze klinická symptomatológia je veľmi nešpecifická. Väčšina pacientov sa sťažuje na zvýšenú únavu, nevýkonnosť, abdominálny diskomfort, intermitentné hnačky. Zákernosť tejto choroby spočíva v tom, že „ticho“, bez špecifických  prejavov môže v priebehu 10 až 15 rokov vyústiť do ireverzibilného poškodenia pečene (cirhóza, resp. karcinóm pečene). 

Ako sme spomenuli, HCV infekcia najčastejšie postihuje pečeň, avšak je to ochorenie celého organizmu s prejavmi na rôznych orgánoch (extrahepatálna manifestácia ochorenia) s postihnutím kože, obličiek, hematopoetického, nervového, cievneho systému a ďalších. 

Cesty prenosu infekcie, rizikové skupiny a epidemiologická situácia 
Podobne ako pri víruse hepatitídy B, aj pri HCV infekcii je najčastejšou cestou prenosu parenterálna cesta (krvná cesta): krvnými derivátmi a transfúziami krvi pred érou objavenia HCV, hemodialyzačnou liečbou, pichnutím infikovanou ihlou (zdravotnícki pracovníci, drogovo závislí jedinci), tetovaním a piercingom. Menej častý je prenos sexuálnym kontaktom u homosexuálov a promiskuitne žijúcich jedincov. Z uvedeného vyplýva, že medzi najrizikovejšie skupiny patria drogovo závislí jedinci s parenterálnou aplikáciou drog, pacienti v hemodialyzačných centrách, zdravotnícki pracovníci, hemofilici (infikovaní pred rokom 1989) a homosexuáli. Vertikálny prenos infekcie z matky na dieťa sa pozoroval len v 5 % prípadov. V bežnej populácii sa vyskytuje tzv. „sporadická forma“ hepatitídy typu C, pri ktorej vo väčšine prípadov nevieme exaktne identifikovať cestu prenosu infekcie. 

Na Slovensku sa odhaduje prevalencia HCV infekcie od 0,2 do 0,6 %. Iná je situácia v rizikových skupinách. Napríklad drogovo závislí jedinci sa infikovali až v 42 % a 26 % aj s dokázanou prítomnosťou vírusových častíc v krvi metódou polymerázovej reťazovej reakcie. Tieto údaje boli získané z bratislavského a košického regiónu. Zaujímavé je zastúpenie genotypov, kde v minulosti sme zachytili prevahu genotypu 1, zatiaľ čo v posledných dvoch rokov je to genotyp 3a. Tento „priaznivý“ vývoj má veľký význam pre zvýšenú účinnosť liečby, a tým aj pre účelnosť vynaložených  finančných prostriedkov spojených s týmto ochorením.

Diagnostika HCV infekcie
Na skríningové vyšetrenie sa používa ELISA metóda III. generácie, dokazujúca prítomnosť protilátok proti HCV. V prípade pozitívneho výsledku sa pokračuje v diagnostike buď konfirmačným testom (RIBA - rekombinantný imunobloting), alebo polymerázovou reťazovou reakciou, resp. hybridizačnými metódami, ktorými sa zisťuje prítomnosť vírusových častíc v krvi. V súčasnosti sa odporúča kvalitatívne vyšetrenie doplniť aj kvantitatívnym, spočívajúcim v stanovení počtu vírusových častíc v jednom mikrolitri séra. Tento prístup je dôležitý pre vyhodnocovanie úspešnosti liečby. Rovnako dôležité je aj stanovenie jednotlivých genotypov, rozhodujúcich o trvaní liečby. Ďalším krokom je biochemické vyšetrenie (zvýšená aktivita pečeňových testov), prípadne biopsia pečene s histologickým vyhodnotením vzorky. Nemenej dôležitým vyšetrením je vyhodnotenie imunologického statusu pacienta (koincidencia s HIV infekciou, manifestácia autoimúnnych fenoménov a ďalšie). Veľmi nepriaznivým prognostickým faktorom je kombinácia HCV infekcie s konzumáciou alkoholu.

Liečba HCV infekcie
Od roku 1989 vo vývoji terapeutických postupov liečby chronickej hepatitídy typu C zaznamenávame tri dôležité etapy.

Prvou je uvedenie interferónu alfa, pripraveného rekombinantnou technológiou, do klinickej praxe. Interferón alfa je glykoproteín, ktorý je súčasťou humorálnej zložky imunity každého človeka a zvyšuje protivírusovú obranyschopnosť organizmu. Účinnosť liečby (trvalá virologická odpoveď – HCV RNA negativita 6 mesiacov od ukončenia liečby) bola nízka a pohybovala sa v závislosti od dĺžky liečby od 6 – 16 %. 

Druhým prelomom v liečbe chronickej hepatitídy typu C bolo zavedenie ribavirínu, látky s antivírusovými vlastnosťami v kombinácii s interferónom alfa, čím sa zvýšila terapeutická efektivita až na 41 % a skombinovali sa imunostimulačné a antivírusové vlastnosti prípravkov. 

Treťou etapou, od roku 2001, bolo zavedenie tzv. pegylovaného interferónu alfa v kombinácii s ribavirínom do terapeutického manažmentu HCV infekcie. Pegylovanou formou sa dosiahla vyššia hladina interferónu alfa už za 7 dní, čím sa zlepšila aj compliance pacientov redukciou podávania interferónu alfa raz týždenne pod kožu. Celková dĺžka liečby závisí od typu genotypu a pohybuje sa od 24 do 48 týždňov. Táto kombinácia zvýšila účinnosť liečby až na 60 – 85 % v závislosti od genotypu HCV (nižšia efektivita u pacientov s genotypom 1). V  súčasnosti sa kombinácia interferónu alfa a ribavirínu považuje za „zlatý štandard liečby“ s vysokou účinnosťou. 

Liečba chronickej hepatitídy typu C sa vykonáva na špecializovaných pracoviskách (zmluvných so zdravotnými poisťovňami). V priebehu liečby je potrebný monitoring pacientov, pretože liečba je sprevádzaná viacerými nežiaducimi laboratórnymi, ako aj klinickými účinkami. Treba zdôrazniť, že po prechodnej redukcii liečby, resp. po jej ukončení, nežiaduce účinky ustúpia. Medzi najčastejšie nežiaduce účinky patria flu-like syndróm (príznaky ako pri chrípke – zvýšená teplota, bolesti svalstva a kĺbov), znížená chuť do jedla, chudnutie (2 -- 4 kg v priebehu liečebnej kúry), difúzne vypadávanie vlasov, stavy úzkosti a depresie a v laboratórnom obraze chudokrvnosť (anémia), zníženie počtu krvných doštičiek (trombocytopénia) a bielych krviniek (leukopénia).

Prevencia
Objavením HCV sa vytvorili podmienky na prípravu diagnostických súprav, ktorými sa zabraňuje šíreniu infekcie prostredníctvom transfúzií krvi a krvných derivátov. Vyšetrením darcov krvi na HCV infekciu sa výrazne znížilo riziko prenosu infekcie touto cestou. Zavedenie jednorazového zdravotníckeho materiálu (ihly, striekačky) tiež výrazne prispelo k zníženiu prenosu HCV v populácii. 

Zvýšenú pozornosť treba venovať aj módnemu tetovaniu a piercingu. Používanie jednorazového materiálu (ihiel) by malo byť v zariadeniach, kde sa vykonávajú, samozrejmosťou. 

Ďalšími preventívnymi opatreniami sú chránený pohlavný styk u infikovaných jedincov, používanie vlastných hygienických potrieb (mydlo, zubná kefka, holiaci strojček, uterák) v spoločnej domácnosti. Pri ošetrení otvorených poranení je potrebné pracovať v ochranných gumených rukaviciach. Ak sa u infikovaného jedinca plánuje chirurgický výkon (zubné, gynekologické výkony a pod.), zdravotnícky personál o tejto skutočnosť musí vedieť.

Veľký význam v oblasti šírenia HCV infekcie v komunite drogovo závislých jedincov majú aktivity viacerých občianskych združení, ktoré sa okrem iného venujú zabezpečovaniu jednorazového materiálu (ihly) a dezinfekčných prostriedkov.

Kritériá pre schválenie liečby chronickej hepatitídy typu C zdravotnými poisťovňami 
Prvým predpokladom na schválenie liečby chronickej hepatitídy typu C je minimálne 6-mesačná drogová abstinencia, vykonávaná dispenzarizáciou v špecializovaných zariadeniach (centrá pre liečbu drogových závislosti a resocializačné zariadenia). Ďalším dôležitým faktorom je dôkaz vírusových častíc v krvi s určením genotypu HCV a zvýšená biochemická aktivita (pečeňové testy). Odporúča sa aj histologické vyšetrenie pečene, ktorým sa dokazuje chronický zápal. Všetky uvedené náležitosti musia byť objektívne zdokumentované. 

Veľmi dôležitou súčasťou úspešného absolvovania liečby je úzka spolupráca pacienta s ošetrujúcim lekárom a jeho dôvera voči nemu.

Záver 
Úspešné vyhľadávanie HCV pozitívnych jedincov a ich racionálna liečba modernými prostriedkami znižujú riziko výskytu ťažkých foriem poškodenia pečene (cirhózy a rakoviny pečene) v budúcnosti. I keď finančné náklady spojené s uvedenou liečbou sú relatívne vysoké, pri zanedbaní využitia súčasných možností sa v budúcnosti niekoľkonásobne zvýšia terapeutické náklady kvôli nárastu pacientov v terminálnom štádiu ochorení pečene. Okrem farmakoekonomických aspektov nezanedbateľnou skutočnosťou je, že moderná liečba chronickej hepatitídy C výrazne zlepšuje, resp. normalizuje kvalitu života postihnutých jedincov.

Autori:
doc. MUDr. František Gazdík,
CSc. MUDr. Ľubomír Okruhlica, CSc.*,
doc. MUDr. Katarína Gazdíková, PhD.
Vedeckovýskumná základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity – ÚPKM, Národné referenčné centrum pre liečbu chronických hepatitíd, Bratislava
* Inštitút drogových závislostí, Centrum pre liečbu drogových závislostí, Bratislava

Zdroj : časopis ČISTÝ DEŇ

Košický kraj Prešovský kraj Banskobystrický kraj Nitriansky kraj Žilinský kraj Trenčiansky kraj Trnavský kraj Bratislavský kraj
Vyberte si poradňu alebo kontaktné cetrum, ktoré je vám najbližšie
Preventívne programy

Online hry

Kalendár podujatí
September 2016
      1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30    
 
 
Odkazy